O governo federal sancionou nesta quarta-feira, 21, a lei que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde (ANS). Em agosto, o projeto passou por votações na Câmara e no Senado, e aguardava sanção presidencial.

A nova lei derruba o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que decidiu, em junho, que a lista de procedimentos da ANS era “taxativa”. Nesse caso, os planos só precisariam cobrir o que está na lista da agência, que atualmente é composta por 3.368 itens.

Com a nova lei, as operadoras de planos podem ser obrigadas a autorizar tratamentos ou procedimentos que estejam fora do rol da agência. Mas é preciso seguir alguns critérios. Veja abaixo quais são eles.

Entenda as mudanças 

Qual a diferença entre rol taxativo e exemplificativo?

A cobertura exemplificativa significa que a lista feita pela  Agência Nacional da Saúde é um exemplo de tratamento básico para os planos, que, por sua vez, não se limitam a cobrir apenas o que está nela. Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ser coberto pelas operadoras.

A lista já era entendida como exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos fora da referida lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.

Dessa forma, os planos deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, desde que prescritos pelo médico, fossem justificados e não estivessem em fase experimental.

A decisão do Superior Tribunal de Justiça, que determinava que o rol era taxativo, deixa de valer com a entrada em vigor da nova lei. 

O que muda com a sanção da lei?

Com a nova decisão, as operadoras de planos podem ser obrigadas a autorizar tratamentos ou procedimentos que estejam fora do rol da agência. 

Para isso, no entanto, o tratamento ou medicação devem atender a um dos seguintes critérios:

• Eficácia comprovada;
• Autorização da Anvisa;
• Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS (Conitec); ou
• Recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.

Entre as entidades de renome citadas no projeto estão: Food and Drug Administration, União Europeia da Saúde, Scottish Medicines Consortium (SMC); National Institute for Health and Care Excellence (Nice); Canada’s Drug and Health Technology Assessment (CADTH); Pharmaceutical benefits scheme (PBS); e Medical Services Advisory Committee (MSAC).